Wednesday, March 25, 2015

CONTOH ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF PADA NY. A UMUR 25 TAHUN G2P1-A0 di BPS ZENDY

Diposkan oleh Unknown di 6:15 AM

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1              Latar Belakang

Persalinan merupakan proses normal, alamiah dan sehat. Namun bila tidak dipantau secara intensif dapat terjadi penyimpangan, karena setiap kehamilan mempunyai resiko. Pelayanan kesehatan maternal dan neonatal merupakan salah satu unsur kesehatan, AKI merupakan barometer kemajuan pelayanan kesehatan. Penurunan angka kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup masih terlalu lambat untuk mencapai target tujuan pembangunan milenium (Milenium Development Goals/ MDGs).

Di Amerika AKI meningkat dari 12 kematian per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 1980 menjadi 17 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2008. Di Kanada, lajunya meningkat antara 6 dan 7. Sedangkan di Norwegia 7 per 100.000 pada tahun 1980 menjadi 8 per 100.000 pada tahun 2010.

Pada tahun 2010 angka kematian ibu melahirkan di Indonesia saat ini tergolong masih cukup tinggi yaitu mencapai 228 per 100.000 kelahiran. Walaupun sebelumnya 100.000 kelahiran pada tahun 2004. Padahal berdasarkan sasaran pembangunan Millennium atau Millenium Development Goal ( MDG ), kematian ibu melahirkan ditetapkan pada angka 103 per 100.000 kelahiran.

Jumlah kematian ibu pada tahun 2007 yaitu 440 per 100.000 kelahiran hidup, di Asia 330 per 100.000 kelahiran hidup dan di Asia tenggara 210 per 100.000 kelahiran hidup. (who.A maternal mortality in 2000: estimates developed by WHO, UNICEF dan UNFPA Geneva, 2004).

Berdasarkan Survey Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) 2007, AKI di Indonesia masih berada pada angka 228/100.000 kelahiran hidup. (http://www.sinarharapan.co.id/berita/0805/24/kesra01.html). Menurut SDKI tahun 2007 angka kematian bayi (AKB), masih berada pada kisaran 25 per 1.000 kelahiran hidup dan berdasarkan Data Dinas Kesehatan Propinsi Kalimantan Selatan Angka Kematian Ibu (AKI) di Kalimantan Selatan Tahun 2006, terdapat kasus AKI sebanyak 79 orang, tahun 2007 menurun menjadi 77 orang, tetapi tahun 2008 meningkat menjadi 96 orang dan tahun 2009 turun lagi menjadi 94 orang. Dilihat dari data di atas masih banyak AKI di wilayah Kalimantan selatan khususnya di wilayah pedesaan karena sebagaian masyarakat masih menggunakan jasa dukun kampung juga kurangnya pendidikan dan sarana yang ada AKI di Kalimantan selatan tidak ada penurunan.

Sedangkan, jumlah persalinan yang terdapat di Poskesdes Sei Bakar dari bulan januari sampai agustus berjumlah 14 persalinan yang di tolong oleh bidan dan 5 persalinan di tolong dukun kampung, dari data tersebut AKI dan AKB di Poskesdes Sei Bakar berjumlah 0 %.

Melihat AKI yang masih cukup tinggi di Indonesia, departemen kesehatan membuat intervensi dalam upaya mempercepat penurunan AKI yang mengacu pada intervensi strategis “ empat pilar safe motherhood”. Bidan sebagai ujung tombak asuhan pelayanan kebidanan harus dapat berperan lebih besar yaitu program keluarga berencana, pelayanan asuhan antenatal, persalinan yang bersih dan aman, dan pelayanan obstetric yang essensial. (Saifuddin, 2006:5 ).

1.2              Tujuan Penulisan

Untuk memberikan asuhan kebidanan yang bersifat komprehensif pada ibu masa persalinan.

1.3              Rumusan Masalah

·         Pengertian Persalinan
·         Sebab-sebab mulainya persalinan
·         Tahapan Persalinan
·         Lima Benang Merah
·         Kebutuhan dasar manusia menurut A. Maslow
·         Pemenuhan Kebutuhan dasar Ibu selama persalinan
·         pendokumentasian SOAP Note persalinan Ny. A

1.4              Manfaat Penulisan

·         Untuk mengetahui Pengertian Persalinan
·         Untuk mengetahui Sebab-sebab mulainya persalinan
·         Untuk mengetahui Tahapan Persalinan
·         Untuk mengetahui Lima Benang Merah
·         Untuk mengetahui Kebutuhan dasar manusia menurut A. Maslow
·         Untuk mengetahui Pemenuhan Kebutuhan dasar Ibu selama persalinan
·         Untuk mengetahui pendokumentasian SOAP Note persalinan Ny. A




BAB II
Tinjauan Teori

2.1 Pengertian Persalinan

Persalinan dan kelahiran merupakan proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir dengan bantuan/kekuatan ibu sendiri. Peranan ibu adalah melahirkan bayinya, sedangkan peranan keluarga adalah memberikan bantuan dan dukungan pada ibu ketika terjadi proses persalinan. Dalam hal ini peranan petuga kesehatan tidak kalah penting dalam memberikan bantuan dan dukungan pada ibu agar seluruh rangkaian proses persalinan berlangsung dengan aman dan baik bagi ibu maupun bagi bayi yang dilahirkan.

2.2 Sebab-sebab mulainya persalinan

Hormon-hormon yang dominan pada saat kehamilan yaitu :

1.      Estrogen
Berfungsi untuk meningkatkan sensitivitas otot rahim dan memudahkan penerimaan rangsangan dari luar seperti rangsangan oksitosin, rangsangan prostaglandin, rangsangan mekanis.

2.      Progesteron
Berfungsi menurunkan sensitivitas otot rahim, menyulitkan penerimaan rangsangan dari luar seperti oksitosin, rangsangan prostaglandin, rangsangan mekanis, dan menyebabkan otot rahim dan otot polos relaksasi.
Perubahan kehamilan kedua hormon tersebut menyebabkan oksitosin yang dikeluarkan oleh hipofise parst posterior dapat menimbulkan kontraksi dalam bentuk Braxton Hicks. Kontraksi ini akan menjadi kekuatan yang dominan pada saat persalinan dimulai, oleh karena itu makin tua kehamilan maka frekuensi kontraksi semakin sering.

Beberapa teori yang memungkinkan terjadinya proses persalinan :

1.      Teori keregangan
otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu. Keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot-otot uterus. Hal ini mungkin dapat mengganggu sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta mengalami degenerasi.pada kehamilan ganda seringkali terjadi kontraksi setelah keregangan tertentu, sehingga menimbulkan proses persalinan.

2.      Teori penurunan progesteron
Produksi progesteron mengalami penurunan, sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap oksitosin. Akibatnya otot rahim mulain berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesteron tertentu.

3.      Teori oksitosin internal
Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofise parst posterior. Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sesitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hicks. Menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitas, sehingga persalinan dimulai.

4.      Teori prostaglandin
Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu. Pemberian prostaglandin pada saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga terjadi persalinan. Prostaglandin dianggap dapat memicu terjadinya persalinan.

5.      Teori hipotalamus-pituitari dan glandula suprarenalis
Teori ini menunjukkan pada kehamilan dengan anensefalussering terjadi keterlambatan persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus. Teori ini dikemukakan oleh Linggin.  Hipotalamus dan glandula suprarenalis dapat memicu terjadinya persalinan.

6.      Teori berkurangnya nutrisi
Berkurangnya nutrisi pada janin dikemukakan oleh Hippokrates untuk pertama kalinya. Bila nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera dikeluarkan.

7.      Faktor lain
Tekanan pada ganglion servikale dari pleksus frankenhauser yang terletak dibelakang serviks. Bila ganglion ini tertekan, maka kontraksi uterus dapat dibangkitkan.






2.3 Tahap persalinan
                                                                             
Persalinan dibagi menjadi 4 tahap, yaitu :

1.    Persalinan Kala I
Persalinan Kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol sampai pembukaan lengkap (10cm).
ü  Tanda dan gejala inpartu termasuk :
·         Penipisan dan pembukaan serviks.
·         Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit).
·         Cairan lendir bercampur darah (bloody show) melalui vagina.

Kala I persalinan terdiri atas dua fase, yaitu :
Ø  Fase laten :
·         Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks bertahap.
·         Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.
·         Pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.

Ø  Fase aktif :
·         Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap (kontraksi dianggap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih).

·         Berlangsung selama 6 jam terdiri dari 3 fase : akselerasi (2 jam pembukaan serviks ke 4 cm), dilatasi maksimal (2 jam pembukaan 4-9 cm), deselerasi (2 jam pembukaan 9 cm).

·         Terjadi penurunan bagian terendah janin.



2.      Persalinan Kala II (Pengeluaran Janin)

Proses ini berlangsung selama 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada multigravida. Pada kala ini his menjadi lebih kuat dan cepat, kurang lebih 2-3 menit sekali. Dalam kondisi yang normal pada kala ini kepala janin sudah masuk dalam ruang panggul, maka pada saat his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa adanya tekanan pada rektum dan seperti akan buang air besar. Kemudian perinium mulai menonjol dan menjadi leher dengan membukanya anus. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalm vulva pada saat ada his. Jika dasar panggul sudah berelaksasi, kepala janin tidak masuk lagi diluar his. Dengan kekuatan his dan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simpisis dan dahi, muka, dagu melewati perineum. Setelah his istirahat sebentar, maka his akan mulai lagi untuk mengeluarkan anggota badan bayi.

3.    Persalinan Kala III (Pengeluaran Plasenta)
Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Setelah bayi lahir uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya.

4.      Kala IV (Observasi)
Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum. Tujuan asuhan persalinan adalah memberikan asuhan yang memadai selama persalinan dalam upaya mencapai pertolongan persalinan yang bersih dan aman, dengan memperhatikan aspek sayang ibu dan sayang bayi.

Observasi yang harus dilakukakn pada Kala IV adalah :
ü  Tingkat kesadaran penderita.
ü  Pemeriksaan tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi dan pernapasan.
ü  Kontraksi uterus.
ü  Terjadinya perdarahan. Perdarahan dianggap masih normal jika jumlahnya tidak melebihi 400-500 cc.

2.4  Lima Benang Merah dalam Asuhan Persalinan dan Kelahiran Bayi
Lima benang merah tersebut adalah :
1.      Membuat Keputusan Klinik
2.      Asuhan Sayang Ibu dan Sayang Bayi
3.      Pencegahan Infeksi
4.      Pencatatan (Rekam Medik) asuhan persalinan
5.      Rujukan

1.    Membuat Keputusan Klinik
Membuat keputusan merupakan proses yang menentukan untuk menyelesaikan masalah dan menentukan asuhan yang diperlukan oleh pasien. Keputusan itu harus akurat, komprehensif dan aman, baik bagi pasien dan keluarganya maupun petugas yang memberikan pertolongan.


Tujuan langkah dalam membuat keputusan klinik :

1.      Pengumpulan data utama dan relevan untuk membuat keputusan.
2.      Mengintepretasi data dan mengidentifikasi masalah.
3.      Membuat diagnosis atau menentukan masalah yang terjadi/dihadapi.
4.      Menilai adanya kebutuhan dan kesiapan intervensi untuk mengatasi masalah.
5.      Menyusun rencana pemberian asuhan atau intervensi untuk solusi masalah.
6.      Melaksanakan asuhan/intervensi terpilih.
7.      Memantau dan mengevaluasi efektifitas asuhan atau intervensi.

2.    Asuhan Sayang Ibu

Asuhan sayang ibu adalah asuhan yang menghargai budaya, kepercayaan dan keinginan sang ibu. Jika para ibu diperhatikan dan diberi dukungan selama persalinan dan kelahiran bayi serta mengetahui dengan baik mengenai proses persalinan dan asuhan yang akan mereka terima, mereka akan mendapatkan rasa aman dan hasil yang lebih baik (Enkin, et al, 2000). Hal tersebut dapat mengurangi terjadinya persalinan dengan vacum, cunam, dan seksio sesar, dan persalinan berlangsung lebih cepat.

v  Asuhan Sayang Ibu dalam Proses Persalinan

1.      Panggil ibu sesuai namanya, hargai dan perlakukan ibu sesuai martabatnya.
2.      Jelaskan semua asuhan dan perawatan kepada ibu sebelum memulai asuhan tersebut.
3.      Jelaskan proses persalinan kepada ibu dan keluarganya.
4.      Anjurkan ibu untuk bertanya dan membicarakan rasa takut atau khawatir.
5.      Dengarkan dan tanggapi pertanyaan dan kekhawatiran ibu.
6.      Berikan dukungan, besarkan hatinya dan tentramkan hati ibu beserta anggota-anggota keluarganya.
7.      Anjurkan ibu untuk ditemani suami atau anggota keluarganya yang lain selama persalinan dan kelahiran bayinya.
8.      Ajarkan suami dan anggota-anggota keluarga mengenai cara-cara bagaimana mereka dapat memperhatikan dan mendukung ibu selama persalinan dan kelahiran bayinya.
9.      Secara konsisten lakukan praktik-praktik pencegahan infeksi yang baik.
10.  Hargai privasi ibu.
11.  Anjurkan ibu untuk mencoba berbagai posisi selama persalinan dan kelahiran bayi.
12.  Anjurkan ibu untuk minum dan makan-makanan ringan sepanjang ia menginginkannya.
13.  Hargai dan perbolehkan praktik-praktik tradisional yang tidak merugikan kesehatan ibu.
14.  Hindari tindakan berlebihan dan mungkin membahayakan seperti episiotomi, pencukuran dan klisma.
15.  Anjurkan ibu untuk memeluk bayinya segera mungkin.
16.  Membantu memulai pemberian ASI dalam satu jam pertama setelah bayi lahir.
17.  Siapkan rencana rujukan (bila perlu).
18.  Mempersiapkan persalinan dan kelahiran bayi dengan baik dan bahan-bahan, perlengkapan dan obat-obatan yang diperlukan. Siap untuk melakukakn resusitasi bayi baru lahir pada setiap kelahiran bayi.

v  Asuhan Sayang Ibu dan Bayi pada Masa Pascapersalinan.

1.      Anjurkan ibu untuk selalu berdekatan dengan bayinya (rawat gabung).
2.      Bantu ibu untuk menyusukan bayinya, anjurkan memberikan ASI sesuai dengan yang diinginkan bayinya dan ajarkan tentang ASI eksklusif.
3.      Ajarkan ibu dan keluarganya tentang nutrisi dan istirahat yang cukup setelah melahirkan.
4.      Anjurkan suami dan anggota keluarganya untuk memeluk bayi dan mensyukuri kelahiran bayi.
5.      Ajarkan ibu dan anggota keluarganya tentang gejala dan tanda bahaya yang mungkin terjadi dan anjurkan mereka untuk mencari pertolongan jika timbul masalah atau rasa khawatir.

3.      Pencegahan Infeksi

Tindakan pencegahan infeksi (PI) tidak terpisah dari komponen-komponen lain dalam asuhan selama persalinan dan kelahiran bayi. Tindakan ini harus diterapkan dalam setiap aspek asuhan untuk melindungi ibu, bayi baru lahir, keluarga, penolong persalinan dan tenaga kesehatan lainnya dengan cara mengurangi infeksi karena bakteri, virus dan jamur. Dilakukan pula upaya untuk menurunkan resiko penularan penyakit-penyakit berbahaya yang hingga kini belum ditemukan pengobatannya, seperti misalnya Hepatitis dan HIV/AIDS.

Tindakan-tindakan PI termasuk hal-hal berikut :

1.      Cuci tangan.
2.      Memakai sarung tangan dan perlengkapan pelindung lainnya.
3.      Menggunakan teknik asepsis atau aseptik.
4.      Memproses alat bekas pakai.
5.      Menangani peralatan tajam dan aman.
6.      Menjaga kebersihan dan sanitasi lingkungan (termasuk pengelolaan sampah secara benar).

4.      Pencatatan (Dokumentasi)

Catat semua asuhan yang telah diberikan kepada ibu atau bayinya. Jika asuhan tidak dicatat, dapat dianggap bahwa hal tersebut tidak dilakukan. Pencatatan adalah bagian penting dari proses membuat keputusan klinik karena memungkinkan penolong persalinan untuk terus menerus memperhatikan asuhan yang diberikan selama proses persalinan dan kelahiran bayi. Mengkaji ulang catatan memungkinakn untuk menganalisa data yang telah dikumpulkan dan dapat lebih efektif dalam merumuskan suatu diagnosis dan membuat rencana asuhan atau perawatan bagi ibu atau bayinya. Partograf adalah bagian terpenting dari proses pencatatan selama persalinan.

5.      Rujukan

Rujukan dalam kondisi optimal dan tepat waktu ke fasilitas rujukan atau fasilitas yang memiliki sarana lebih lengkap, diharapkan mampu menyelamatkan jiwa para ibu dan bayi baru lahir.

Singkatan BAKSOKUDA dapat digunakan untuk mengingat hal-hal penting dalam mempersiapkan rujukan untuk ibu dan bayi :

B    : (Bidan). Selama tindakan rujukan dilakukan, ibu dan bayi lahir didampingi oleh penolong persalinan yang kompeten dan meiliki kemampuan untuk melaksanakan kegawatdaruratan obstetri dan bayi baru lahir untuk dibawa ke faisilitas rujukan.

A    : (Alat). Bahan-bahan dan perlengkapan untuk asuhan persalinan, masa nifas dan bayi baru lahir (tabung suntik, selang IV,dll) harus dibawa bersama ibu ke tempat rujukan. Perlengkapan dan bahan-bahan tersebut mungkin diperlukan jika ibu melahirkan sedang dalam perjalanan.

K    : (Keluarga). Ibu dan keluarga harus diberitahu mengenai kondisi terakhir baik mengenai kondisi ibu dan bayinya serta mengapa ibu dan bayi perlu dirujuk. Jelaskan pada mereka alasan dan keperluan upaya rujukan tersebut. Suami atau anggota keluarga yang lain harus menemani ibu dan bayi baru lahir ke tempat rujukan.

S    : (Surat). Buat surat pengantar ke tempat rujukan. Surat ini harus memberikan identifikasi mengenai  ibu dan bayi baru lahir, cantumkan alasan rujukan, dan uraikan hasil pemeriksaan, asuhan atau obat-obatan yang telah diterima ibu dan bayi baru lahir. Lampirkan partograf kemajuan persalinan ibu pada saat rujukan.

O   : (Obat). Bawa obat-obatan esensial pada saat mengantar ibu ke tempat rujukan. Obat-obatan mungkin akan diperlukan selama perjalanan.

K    : (Kendaraan). Siapkan kendaraan yang paling memungkinkan untuk merujuk ibu dalam kondisi yang cukup nyaman. Pastikan kondisi kendaraan cukup baik untuk mencapai tempat rujukan dalam waktu yang tepat.

U    : (Uang). Ingatkan pada keluarga agar membawa uang dalam jumlah yang cukup untuk membeli obat-obatan yang diperlukan dan bahan-bahan kesehatan lain yang diperlukan selama ibu dan bayi baru lahir tinggal di fasilitas rujukan.

DA : (Doa,Darah). Ingatkan pada ibu dan keluarga untuk selalu memanjatkan doa sesuai dengan agama dan kepercayaannya untuk selalu berserah diri dan memohon pertolongan serta perlindungan Tuhan Yang Maha Kuasa selama proses perawatn dan rujukan agar diberi kemudahan dalam memperoleh fasilitas pelayanan yang diberikan keselamatan dan kesehatan bagi ibu, bayi maupun semua anggota keluarga. Ajak keluarga/tetangga yang mempunyai golongan darah yang sama dengan pasien bila kasusnya memerlukan tranfusi darah.









2.5  Kebutuhan Dasar Ibu Selama Persalinan

A.     Kebutuhan Dasar Manusia menurut A.Maslow

1.        Kebutuhan Fisiologi
Kebutuhan dasar atau kebutuhan pokok/utama yang bila tidak terpenuhi akan terjadi ketida seimbangan.Misalnya kebutuhan  O2 makan, minum, seks.

2.      Kebutuhan rasa aman
Kebutuhan rasa aman misalnya perlindungan hokum, perlindungan terhindar dari penyakit.

3.      Kebutuhan dicintai dan mencintai
Kebutuhan dicintai dan mencintai misalnya mendambakan kasih sayang dari orang dekat,ingin dicintai dan diterima oleh keluarga atau orang lain disekitarnya.

4.      Kebutuhan harga diri
Kebutuhan harga diri misal ingin dihargai dan menghargai ,adanya respon dari orang lain,toleransi dalam hidup berdampingan.

5.        Kebutuhan aktualisasi
Kebutuhan aktualisasi misal ingin diakui atau dipuja, ingin berhasil, ingin menonjol,atau ingin lebih dari orang lain.

B.      Pemenuhan Kebutuhan Dasar Ibu Selama Persalinan

1.Pemenuhan kebutuhan fisiologi selama persalinan

a.      Mengatur sirkulasi udara dalam ruangan(oksigen)
b.      Memberi makan dan minum
c.       Menganjurkan Istirahat diluar His
d.      Menjaga kebersihan badan terutama daerah genetalia (bila  memungkinkan ibu disuruh untuk mandi atau membersihkan  daerah kemaluan )
e.      Menganjurkan ibu untuk buang air kecil atau air besar
f.        Menolong persalinan sesuai standar

2.Pemenuhan kebutuhan rasa aman

a.      Memberi informasi tentang proses persalinan atau tindakan yang akan  dilakukan
b.      Menghargai pemilihan posisi tidur
c.       Menentukan pendamping selama persalinan
d.      Melakukan pantauan selama persalinan
e.      Melakukan tindakan sesuai kebutuhan(intervensi yang diperlukan)

3.Pemenuhan kebutuhan dicintai dan mencintai

a.      Menghormati pemilihan pendampingan selama persalinan
b.      Melakukan kontak fisik/member sentuhan ringan
c.       Melakukan masasse untuk mengurangi rasa sakit
d.      Melakukan pembicaraan dengan suara lemah lembut dan sopan
4.Pemenuhan kebutuhan harga diri
a.      Mendengarkan keluhan ibu dengan penuh perhatian/menjadi pendengar yang baik
b.      Memberi asuhan dengan memperhatikan privasi ibu
c.       Memberi pelayanan dengan empati
d.      Memberitahu informasi pada setiap tindakan yang akan dilakukan
e.      Memberi pujian pada ibu terhadap tindakan positif yang telah dilakukannya
5.Pemenuhan kebutuhan aktualisasi

a.      Memilih tempat dan penolong persalinan sesuai keinginan
b.      Menentukan pendamping selama persalinan
c.       Melakukan Bounding and attachment
d.      Memberi ucapan selamat setelah persalian selesai
           






BAB 3
SOAP

3.1 Kasus

Ibu Asqi 25 tahun G2 P1 – A0, hamil cukup bulan datang ke BPS Bidan Zendy pada tanggal 9 September 2014 jam 10.00 WIB. Ia mengeluhkan perutnya terasa kenceng-kenceng sejak 2 jam yang lalu semakin bertambah sering dan kuat. Anak yang lahir pertama laki-laki dengan BB/PB : 3000 gr/ 48 cm, saat ini berusia 4 tahun lahir normal dan spontan. HPHT 2 Desember 2013.

Bidan Zendy melakukan pemeriksaan terhadap ibu Asqi dan hasilnya adalah janin tunggal, taksiran berat janin 2900 gr, presentasi kepala dengan penurunan 2/5 ; 3 kali kontarksi dalam 10 menit dan lamanya 40 detik. DJJ 130x / menit; pembukaan serviks 5 cm ; penipisan 50% ; selaput ketuban utuh dan tidak ada molase tulang kepala. TD : 120/80 mmHg ; nadi 80x / menit ; temperature tubuh 36°C ; TFU 3 jari bawah px ( 28 cm ), presentasi kepala, tidak teraba bagian terkecil janin.

Setelah melakukan pemeriksaan bidan Zendy memberitahu hasil dan mengnjurkan ibu untuk berjalan-jalan sementara, makan dan minum seperti biasa, berkemih sendiri dan menampungnya pada tempat yang telah disediakan dan mengukur jumlah urin.

Hasil pemantauan lanjut adalah :
·         Pukul 10.30           : DJJ 130x / menit, 3 kontraksi dalam 10 menit lamanya 40’’,
  nadi 80x / menit
·         Pukul 11.00           : DJJ 130x / menit, 3 kontraksi dalam 10 menit
  lamanya 45’’, nadi 80x / menit, ibu makan
  Dan minum jumlah urine ± 350cc
·         Pukul 11.30           : DJJ 135x /menit, 3 kontraksi dalam 10 menit
  lamanya 48’’ dan nadi 84x / menit
·         Pukul 12.00           : DJJ 137x / menit, 4 kontraksi dalam 10 menit
  lamanya 53’’, nadi 85x /menit

Sekitar pukul 12.30  WIB, Ibu Asqi memberitahukan pada bidan Tasya bahwa ia merasa ada dorongan yang kuat seperti buang air besar dan ingin segera meneran. Bidan Tasya segera melakukan pemeriksaan hasilnya adalah terdapat 5 kontraksi dalam 10 menit lamanya 55’’ dan DJJ 140x / menit, penurunan kepala 1/5, dari hasil pemeriksaan dalam di temukan pembukan serviks lengkap, ketuban menonjol, teraba ubun-ubun kecil, tidak ada molase, Hodge III dan tidak teraba bagian kecil dan dilakukan amniotomi. Dipimpin meneran secara benar dan setelah 30 menit kemudian lahir secara spontan bayi permpuan dengan apgar score 7 – 10 ; berat badan 2900 gr ; dengan panjang badan 47 cm, dilakukan manajemen aktif kala 3, plasenta lahir lengkap 10 menit setelah bayi lahir. Perinium hanya mengalami lecet dan tidak di jumpai robekan jumlah perdarahan ±300 cc. Dilakukan inisiasi menyusu dini.

Hasil observasi kala IV :

·         Pukul 13.15           : TD 110/70 mmHg, nadi 85x/ menit,
temperature 36,5 °C, TFU 1 jari bawah      pusat, Uc keras, kandung kemih kosong, perdarahan 1 softex tidak penuh.

·         Pukul 13.30                       : TD 110/70 mmHg, nadi 85x/ menit, TFU 1 jari bawah pusat, Uc
  keras, kandung kemih kosong, perdarahan 1 softex tidak
  penuh.

·         Pukul 13.45           : TD 110/70 mmHg, nadi 85x/ menit,
TFU 1 jari bawah pusat, Uc keras, kandung kemih kosong, perdarahan 1 softex tidak penuh.

·         Pukul 14.00           : TD 110/70 mmHg, nadi 85x/ menit,
TFU setinggi pusat, Uc keras, kandung kemih teraba agak penuh, perdarahan 1 softex awal penuh.

·         Pukul 14.30           : TD 120/80 mmHg, nadi 88x/ menit,
temperature 36,7 °C, TFU 2 jari bawah      pusat, Uc teraba samara agak lembek, kandung kemih bila ditekan ibu merasakan ingin buang air kecil, perdarahan 1 softex awal tidak penuh.

·         Pukul 15.00           : TD 120/60 mmHg, nadi 88x/ menit, TFU 2 jari bawah    
  pusat, Uc teraba keras, kandung kemih kosong, perdarahan 1
  softex awal tidak penuh.






3.2 SOAP

      Identitas

Nama Ibu                    : Ny. A                                      Nama Suami                : Tn. Y
Umur                           : 25 thn                                    Umur                           : 28 thn
Kebangsaan / suku      : indonesia/ jawa                    Kebangsaan/ suku     : Indonesia/ jawa
Agama                         : Islam                                     Agama                        : Islam
Pendidikan                  : SMA                                       Pendidikan                  : S1
Pekerjaan                    : IRT                                         Pekerjaaan                : Swasta
Penghasilan                 : -                                             Penghasilan              : Rp 10.000.000,-
Nomor Tlp                   : 08156xxxxx                           Nomor Tlp                   : 0813098xxxx
Nomor  Reg                 : 14045                                    Nomor Reg      : -
Alamat                   : Perum shafira blok g/2         Alamat            : Perum Shafira blok g/2

·         Kala I
Tanggal:09 September 2014        jam:10.00 WIB

Subyektif   : perutnya terasa kenceng-kenceng 2 jam yang lalu semakin bertambah sering
dan kuat. Anak yang lahir pertama laki-laki dengan
BB/PB : 3000 gr/ 48 cm, saat ini berusia 4 tahun lahir normal dan spontan.
HPHT 2 Desember 2013.

Obyektif    : Taksiran berat janin 2900 gr, presentasi kepala dengan penurunan 2/5 ;
HIS 3 x 40’’ 10 menit, DJJ 130x / menit; pembukaan serviks 5cm ; eff 50% ; selaput ketuban utuh dan tidak ada molase tulang kepala. TD : 120/80 mmHg ; nadi 80x /menit ; temperatur tubuh 36°C ; TFU 3 jari bawah px ( 28cm ), presentasi kepala, tidak teraba bagian terkecil janin.

Analisa      :  G2P1A0 Inpartu Kala 1 Fase Aktif Janin hidup tunggal

Planning    : 1.Melakukan inform concent untuk tindakan pertolongan persalinan normal
    Evaluasi :suami telah bersedia dan tanda tangan
2. Melakukan Observasi TTV ,DJJ dan HIS
Evaluasi:ibu bersedia
3.   Menganjurkan ibu untuk mobilisasi agar mempercepat penurunan kepala dengan jalan-jalan sekitar ruangan
                            Evaluasi:Ibu bersedia jalan-jalan sekitar ruangan
4.      Mengobservasi kemajuan persalinan ,dan jika sudah ada tanda-tanda kala II
Evaluasi : telah di lakukan


·         Kala II
Tanggal:09 September 2014        jam : 12.30 WIB

Subyektif : Ibu merasa ada dorongan yang kuat seperti buang air besar dan ingin segera
Meneran

Obyektif :  HIS 5 x 55’’ 10 menit dan DJJ 140x/menit,
penurunan kepala 1/5, dari hasil pemeriksaan dalam di temukan pembukan
serviks lengkap, ketuban menonjol, teraba ubun-ubun kecil, tidak ada
molase, Hodge III dan tidak teraba bagian kecil dan dilakukan amniotomi.
     
Analisa :  Partus Kala II

Planning : 1. Memberitahu Ibu dan Keluarga bahwa hasil pemeriksaan pembukaan sudah
lengkap
                  evaluasi keluarga memahami
2. Menganjurkan suami untuk mendampingi ibu dalam melewati proses
Persalinan
evaluasi Suami bersedia
                  3. Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman bagi ibu
                  Evaluasi :Ibu merasa nyaman dengan posisi miring kiri
                  4. Memberitahu ibu cara meneran yang benar
                  Evaluasi :Ibu meneran dengan benar
                  5. Memberi Minum saat ibu  di sela HIS
                  Evaluasi : ibu bersedia minum
                  6. Melakukan IMD
                  Evaluasi : telah di lakukan

·         Kala III
Tanggal:09 September 2014        jam : 12.45 WIB

Subyektif : Ibu masih merasa mules

Obyektif : TD 110/70 mmHg, nadi 85x/ menit, temperature 36,5 °C, Uc keras, kandung
kemih kosong, tampak tali pusat di vagina darah mengalir

Analisa: Partus kala III

Penatalaksanaan: 1. Melakukan palpasi untuk memastikan tidak ada janin kedua dan
Nilai kontraksi uterus
                              Evaluasi : telah di lakukan
                              2. Menyuntikan oksitosin 10 UI Intramuscular
                              Evaluasi : telah di lakukan
                              3. Melakukan Peregangan tali pusat terkendali
                              Evaluasi : telah di lakukan
                              4. Masasse fundus uteri setelah plasenta lahir selama 15 detik
                              Evaluasi : telah dilakukan
                              5.Menilai kelengkapan plasenta
                              Evaluasi : Telah dilakukan


·         Kala IV
Tanggal:09 September 2014        jam : 13.00 WIB

Subyektif : Ibu mengatakan masih merasa lemas

Obyektif : TD 110/70 mmHg, nadi 85x/ menit, TFU 1 jari bawah pusat, Uc keras,
     kandung kemih kosong, perdarahan dalam batas normal,perineum utuh

Analisa: Partus kala IV

Penatalaksanaan :       1. Mengosbservasi kala IV selama 2 jam
2. Meniai apakah ada robekan jalan lahir
                                          3.Mengobservasi keadaan umum , TD ,Nadi
,suhu,pernapasan,kontraksi uterus,TFU,kandung
kemih,perdarahan
                                          4. Membersihkan ibu dari darah ,lender dan cairan ketuban
                                          5. Memakaikan ibu pembalut dan mengganti pakaian ibu
                                          6. Membersihkan tempat tidur
                                          7. Memotivasi ibu untuk menyusui bayinya
                                          8. Menganjurkan ibu untuk istirahat





BAB 4
PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Asuhan Kebidanan komprehensif ini bertujuan untuk pendokumentasian berupa soap yang di dalmnya berisikan teori secara lengkap. Pendokumentasian ini memudahkan kita dalam mencatat dan sebagai acuan jika ditanggung gugat oleh keluarga pasien.

4.2 Saran
Sebaiknya bidan mencatat soap ini dengan sebaik baiknya agar pendokumentasian jelas.


DAFTAR PUSTAKA

  1. Zhanyie Dheliya. Asuhan Kebidanan Komprehensif. 27 September 2013. Dari : http://deliyanti1992.blogspot.com/
  2.  Sumarah.2008.Perawatan Ibu Bersalin.Fitramaya:Yogyakarta

0 komentar:

Post a Comment

Subscribe to: Post Comments (Atom)

By :
Free Blog Templates